中山市小榄中学返校师生健康申报表
日期:2021-08-05 20:12:21  发布人:wl 作者:总务处  浏览量:9143 打印本文

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中山市小榄中学返校师生健康申报表

身份:

 

所在班级/部门:

 

姓名:

 

手机号码

 

居住地址:

 

近期动向

现所在国家

 

现所在地区

 

14天是否有国外旅行史:

 

14天是否离开过所在的地市:

 

14天停留过的城市:

 

其中中高风险地区

 

14天是否接触过疑似病例或确诊病例:

 

健康状况

14天是否发热:

 

最高发热体温:

 

目前健康状况:

 

当前体温:

 

有无以下症状

乏力、精神差、咳嗽、发热、肌肉痛、头痛否喘憋、呼吸急促

 

恶心呕吐、腹泻

 

心慌、胸闷

 

结膜炎(红眼病样表现:眼睛涩、红、分泌物)

 

备注:

(1)所有师生请务必确认表中基础与健康信息无误;

(2)如师生在健康状况表已出具的情况下,健康状态发生异常,请及时在小程序上重新申报,并反馈至班主任或相关人员。

 

学生监护人或教职工本人对以上信息的真实性负责,如因不实信息引发疫情传播和扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

 

学生监护人或教职工本人签字:

2021   08     日

 

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